הצהרת בריאות
הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדכם המשתתף בקייטנה
קראתי ההוראות שעל גב הקבלה.
השתתפות הילד/ה במפעלי הקיץ מותנת בחתימת ההורה על טופס הצהרה זה.
שם פרטי + שם משפחה
סוג הפעילות וחוג
מחזור
פעילות עד שעה
תאריך לידה
תעודת זהות
מסיים כיתה
שכבה
שם האם
שם האב
כתובת
טלפון בבית
טלפון בעבודה - אם
טלפון בעבודה - אב
עזיבת שטח הקייטנה - סמן את האופציה הנכונה
הילד/ה רשאי/ת לעזוב את שטח הקייטנה לבדו/ה בתום הפעילות וכל זאת על אחריותי הבלעדית
הילד/ה אינו/ה רשאי/ת לעזוב את שטח הקייטנה לבדו/ה בתום הפעילות וכל זאת על אחריותי הבלעדית
אני מצהיר בזאת כי: (סמן את האופציה הנכונה)
לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני / בתי להשתתף בפעילות הנערכת במפעלי הקיץ.
יש לבני / בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה / חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן:
המגבלות
פעילות גופנית
טיולים
פעילות אחרת
פרט את המגבלה
אישור רפואי מצורף
מגבלות בריאותיות כרוניות
יש לבני / בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון: אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').
אישור רפואי מצורף
פרטים (שם + כתובת + טלפון) לפנייה בשעת מצוקה
טיפול תרופתי
בני / בתי מקבל / ת את הטיפול התרופתי
סוג התרופה
אופן הטיפול
ציוד רפואי ועזרים
בני / בתי נעזר /ת בכוחות עצמו / עצמה בציוד הרפואי הבא (משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכו')
פרטו במידת הצורך
רגישות למזון
יש לבני / בתי רגישות למזון (צליאק, גלוטן, לקטוז, G6Pd, אחר
אישור רפואי מצורף
פרטים (שם + כתובת + טלפון) לפנייה בשעת מצוקה
פעילות בבריכה
הנני מאשר לבני / בתי להשתתף ברחצה בבריכה
לחיצה על כפתור השליחה משמשת כחתימה ואישור ההצהרה
אני מבין / ה
שליחה
גלילה לראש העמוד
דילוג לתוכן
פתח סרגל נגישות
כלי נגישות
כלי נגישות
הגדל טקסט
הגדל טקסט
הקטן טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
רקע בהיר
הדגשת קישורים
הדגשת קישורים
פונט קריא
פונט קריא
איפוס
איפוס